A Magyar Sebkezelő Társaság XVI. Kongresszusa

Jelentkezési  Lap
   
Kérjük, minden jelentkező részére egy-egy nyomtatványt töltsenek ki, szükség esetén az eredetit fénymásolva!
Beküldhető postán: É+L Kft., 1364 Budapest 4, Pf. 354, Faxon: 313-2027 vagy E-mailen is: el.kft@chello.hu.

Név: ______________________________________________________________________________

Tudományos fokozat: ________________________ Nyilv. tart. szám: __________________________

Munkahely (cégnév): _________________________________________________________________

Munkahely címe: ____________________________________________________________________

Telefon: __________________     E-mail: ________________________________________________

Előadást tervezek:  igen q    nem q  Technikai igény: ........................................................................

I. Részvételi díj: Orvos  q    Szakdolgozó q				                              Ft:_____ 

Az MSKT tagja vagyok (és a tagdíjat határidőig befizetem) q. Most szeretnék belépni a társaságba: q

Előadást tartó szakdolgozó vagyok, a részvételem ingyenes q

II. Szállás: Hunguest Hotel Griff:  a.) q b.) q 					                  Ft:_____

Érkezés ideje: ..................................  Távozás ideje: ................................. Összesen: q éjszaka

Szobámat megosztom: ____________________________________________________-val.)                                               

III. Ebéd: 3.700 Ft/fő/alkalom, 2013. október 17-én q    október 18-án q	       	       	       Ft:_____

IV. Vacsora: 4.900 Ft/fő q    	       	       					       Ft:_____
________________

V. Befizetendő összesen:	                                                                     (bruttó) Ft:  ______

Fizetés:  csekken q        átutalással q

A számlát a  q fenti munkahelyre és címre vagy ..................................................................... cég részére ....................................................................................................………............... címre kérem.

A cégnél a kapcsolattartó személy neve: ...................................... aláírása: .............................................
(Minden számlamódosítás esetén - amennyiben arra nem a szervezők miatt van szükség - 1.000 Ft + ÁFA adminisztrációs díjat számítunk fel!) 
                    
Dátum: ________________________                              Aláírás: ___________________________